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3.2 PCA药理学基础 个体在不同条件下，所需要的最低有效止痛药剂量以及最低有效血药浓度各不相同。维持稳定的最低有效血药浓度是镇痛完全的基本的保证。传统所用的间断肌注或持续静注给药很难做到稳定的血药浓度，以吗啡为例，血浆峰谷浓度波动很大，或低于有效浓度或接近中毒水平，临床表现则为镇痛不足和镇痛过度交替出现；静脉持续注射，血浆浓度可逐渐升高，但也难以维持恒定水平，且有过量中毒危险；此外，起效时间较长，开始镇痛不足，随即又可能镇痛过度。应用PCA，可维持血药浓度持续按近最低有效血药浓度，出现满意的镇痛效果，不致出现过量中毒。所以PCA的这种药理学特征，决定了这种治疗方法能够根据病人的需要，维持较平稳而最低的有效血药浓度，消除个差异，避免了剂量不足和用药过量危险。
3.3 PCA的分类PCA可经硬膜外腔、静脉、皮下及神经干等途径用药，以前三者在临床最常用。
3.3.1 硬膜外腔PCA(PCEA)根据疼痛和疾病的脊神经支配源，选择硬膜外腔穿刺点，置入导管后，与PCA装置连接，即可对原发部位或转移部位的疼痛进行镇痛治疗。经全身应用阿片类药已不能满意镇痛者，改用硬膜外PCA吗啡后，仍有76.2%病人获得满意的疼痛缓解。经PCEA用药以阿片类吗啡为主，还可用布比卡因、 利多卡因、α-2受体激动剂、可乐定、NMDA受体拮抗药氯胺酮、氟哌啶等。经硬膜外腔用药兼有节段性和全身性双重作用，用药的选择余地大大增加，尤其可联合用药，镇痛效能明显增强，各药剂量降低，药物毒副作用减少，药物耐受延缓，癌痛患者的生活质量显著提高。因此，PCEA是应用最广、最优越的用药途径。
3.3.2 静脉PCA(PCIA)PCIA主要适用于非脊神经分布区的疼痛治疗，主要应用阿片类药物，也可联合应用辅助药如氟哌啶等。PCIA起效快、效果可靠。但药物作用的选择性不强，对全身的影响较大，并发症率较高，一般仅适用于癌痛的临终末期治疗。
3.3.3 皮下PCA(PCSA)PCSA主要适用于硬膜外腔和静脉穿刺有限制的疼痛病人，特别适用于在家长期治疗疼痛的病人（如癌痛、慢性疼痛）。穿刺操作简单，万一感染容易及时早期发现，早期处理，用药也以吗啡最多；常见的并发症有穿刺部位肿胀、疼痛，更换穿刺部位即可解决。
3.4 PCA参数的设置使用PCA前要对PCA的各项参数及其意义有清楚了解，学会恰当的选择和设置。不同的PCA仪其参数略有不同，应加以注意。
3.4.1 负荷剂量(Loading dose, Bolus)是指PCA开始第一次的用药量，旨在迅速达到止痛所需的血药浓度，缩短起效时间，使病人及时达到无痛状态。负荷量的设置需根据病人的全身状况、引起疼痛的病变和疼痛程度、PCA途径、所用药物及浓度、对试验量的反应来综合确定。
3.4.2 PCA剂量或病人单次自控剂量(PCA dose)是指PCA开始后，如果病人疼痛仍未能缓解或疼痛又再次出现时，通过病人自己按钮给入一次性剂量的给药方式。由于病人的痛阈不同，对镇痛药的敏感度也不同，因此PCA宜从小剂量给药开始，探索维持最低有效血浆浓度的PCA剂量，避免PCA剂量过大，容易造成血药浓度骤升而引起并发症；若PCA剂量过小，将会增加用药次数，且镇痛效果也不好。因此，要根据病人的按压次数与实际进药次数和剂量的比例关系，调整PCA剂量，增减幅度一般不超过30%。
3.4.3 锁定时间(bolus lockout, set delay)指两次PCA剂量用药有效的间隔时间。在间隔时间内病人按钮，将无药物输出，故无效。这是安全措施，可防止病人重复按钮用药造成过量中毒。锁定时间的长短需根据不同药物的起效速度及不同PCA途径而定。PCA剂量的大小，决定达到足够止痛深度的时间。一般讲，局麻药的锁定时间短于吗啡；静脉途径者短于硬膜外途径；起效迅速的药物短于起效缓慢的药物。PCA剂量越小，锁定时间可越短。因此，应根据不同条件设定最佳的PCA锁定间隔时间。
3.4.4 单位时间最大限制量(1h limit, 4h limit)单位时间最大限制量分1 h限制量或4 h限制量，是PCA装置的另一安全措施，目的在于防止用药过量，如国外静脉PCA，吗啡最大剂量为30 mg/4 h，哌替啶300 mg/4 h。但病人对各种药物的需求剂量范围很大。有人报道，吗啡单位时间最大限制剂量的范围从0.4 mg/h 到5.25 mg/h；芬太尼从0.15 mg/h到1.8 mg/h不等。因此，设定PCA的单位时间最大限制量应做到因人而异，因病而异。
3.4.5 续注药速率或背景输注(basal rate, set rate)严格讲，这是PCA以外的另一种给药方式，目的为维持稳定的血药浓度，减少病人按钮次数。在持续注药基础上，病人根据需要可自行追加给药，这具有一定的合理性和安全性。 对于背景输注设置目前尚不一致。有人认为背景输注能维持稳定的血药浓度，减少PCA需求量，改善镇痛效果，有利于睡眠。也有人认为背景输注并不能减少PCA用量，经背景输注加PCA方式，与单纯PCA方式比较，其PCA给药次数并无明显差异，相反背景输注容易引起过量，对睡眠状态的病人特别要警惕出现呼吸抑制并发症。新近的研究表明，采用适当剂量的背景输注，可使血药浓度容易维持在最低有效范围 ，并无用药过量的危险。笔者的经验，晚期癌痛病人硬膜外PCA背景输注开始可选用0.01%吗啡溶液 0.5 ml/h，根据镇痛的满意程度再进行适当调整。
3.5 与PCA用药有关的副作用及其防治
3.5.1 恶心、呕吐发生率很高，主要由阿片类药引起，重者可使PCA难以继续。可采用小剂量氟哌啶或枢复宁进行预防，可列为常规用药，恶心、呕吐率降低，反应程度减轻。
3.5.2 尿潴留较多见，好发于老年男性病人,除由阿片类药引起外，腰骶部硬膜外局麻药也可引起。尿潴留时可采用局部按摩、针灸处理 ，必要时导尿，注意预防感染。老年病人硬膜外PCA局麻药时，浓度不可过高。
3.5.3 皮肤瘙痒较多见，主要由吗啡引起，其发生属剂量依赖型，即剂量越大，发生率越高。轻度瘙痒者可用抗组胺药治疗；重者需减量或停药，或更换其它镇痛药物。
3.5.4 下肢无力，活动受限由腰段PCA局麻药引起。实验动物表明，椎管内布比卡因能显著增强小剂量吗啡的镇痛作用，延长其镇痛时间，因此在硬膜外PCA时，一般均复合应用局麻药布比卡因，常用浓度为0.125%～0.25%。另有实验报告认为长期应用局麻药可引起严重致命性的神经毒，与剂量和持续时间有关。但多数动物毒性实验和人体尸检报告，临床上小剂量布比卡因鞘内长期应用证实是安全的。尽管如此，硬膜外PCA局麻药时，应重视试验量的反应，避免特异敏感者，长期应用者应特别注意观察神经毒反应。
3.5.5 呼吸抑制多由阿片类药引起，不论何种PCA途径均可能发生，特别易在背景输注剂量较大者的晚间睡眠时发生，表现特点是呼吸频率降低。局麻药引起的呼吸抑制，主要表现为潮气量减少，呼吸表浅。为避免呼吸抑制，重点应在于预防，注意个体差异性，设定恰当的PCA参数 ，尤其是背景输注剂量应要从小剂量开始，调整剂量的增幅范围以30%左右为宜。一旦发生呼吸抑制，立即终止阿片类药，吸氧，并用纳络酮对抗。但应注意，经纳络酮对抗后，副作用可消失，同时疼痛会明显加重，处理上有一定的困难。因此，重点在于预防。
上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页 2005-5-13 10:18:51文章来自中健网11967疾病频道2005-5-13 10:18:51
作者：傅志俭
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