4.胰腺癌的转移：

    胰腺癌怎样转移，通过什么途径转移，探讨了多年莫衷一是。

    一种意见认为胰腺癌早期发生围胆管浸润，胰头癌常早期侵犯总胆管，即使小胰癌(直径<2cm)而且离胆总管有相当距离,亦可发生明显的围胆管浸润。这并不是邻近癌组织的直接累及胆管下端，而是胰头癌的转移性浸润，其途径可能是通过胰头内淋巴扩散到达总胆管壁。胰体癌向腹膜后扩散是否也可能有同样性质，认为有很大的可能性。

    另一种观点认为胰腺癌的发生在胰腺内一开始即为多中心性。鉴于此论点，则对胰腺癌不论在何部位，均应行全胰切除术。经Motojima采用PCR方法对K-ras基因突变进行了研究，认为多中心性发生是存在，但发生率很低，仅为6%，故无必要对所有胰癌均做全胰腺切除术。

    胰导管癌的转移方式是由胰导管内至周围神经至淋巴管最后至血管。胰腺癌淋巴结转移之特点是以胰头上组及胰十二指肠后组的淋巴结转移多见；胰体上组和胰头下组的淋巴结转移率次之，脾门区、胆总后、胃周围淋巴结组较少发现淋巴结转移癌。虽然胰腺癌早期有邻近淋巴管、周围神经、疏松结缔组织的浸润，但不一定有淋巴结转移。Nagai报道胰腺癌在0.4×0.3cm时，病理上已有淋巴管、周围神经、邻近疏松结缔组织的浸润，但未发现胰周淋巴结转移。胰癌的血路转移，首先是在癌生长的邻近血管区，当癌块较小时即可能对门静脉及动脉侵犯。Tashiro报道肉眼判断胰腺癌已侵犯门静脉，仍有25%未发现有组织学上浸润，虽然组织学上已侵犯了血管外膜或中膜，仍有51.9%无内膜的浸润。因而当一个小的胰腺癌即使侵犯了门静脉，也不应放弃手术切除。但在早期的胰腺癌手术切除时，不能仅仅满足于肿瘤的局部切除，应将邻近的结缔组织、腹腔周围神经以及淋巴结一并切除，从理论上说，手术方为彻底。

    5.胰腺癌的临床分期：

    胰腺癌分期标准很多，各有其代表性，亦能反应其特点，关键的问题还是有无淋巴结转移。当前尚无一个通用的分类法，现将几个较为常用的分类法介绍于下：

    1.Hermreck的分期法(1974)

    第Ⅰ期：肿瘤仅限于胰腺内

    第Ⅱ期：肿瘤仅侵及邻近组织，如十二指肠壁

    第Ⅲ期：已有区域性淋巴结转移

    第Ⅳ期：已有肝脏和其他远处转移

    2.Kloppol的TNM分期(1979)

    T­1­：肿瘤仅局限于胰腺内

    T­2：肿瘤已延伸超出胰腺

    T3­：肿瘤已侵犯邻近器官(十二指肠、胃和脾)

    N0：无淋巴结转移

    N1­：胰旁区域淋巴结转移

    N2­：邻近的区域淋巴结转移

    M0­：无血行转移

    M1：血行转移

    3.Adama’s修正的解剖学分期(1983)(图1)

    T1

    >

    T2

    >

    T3

    >

    T4

    >

    N1

    >

    N2

    >

    N3

    >

    N4

    T1：<2cm，局限在胰腺内

    T2：2～6cm，局限在胰腺内

    T3：>6cm

    T4：侵犯胰外紧邻组织

    N0：无淋巴结转移

    N1：剖腹探查时仅有一区域淋巴结转移

    N2：已侵犯两个区域淋巴结

    N3：临床上可以扪得区域淋巴结转移

    N4：远处区域淋巴结转移

    4.钱礼胰头癌分类法(1989)

    Ⅰ期：T1N0M0

    T1：肿瘤在胰腺内，单发性，一般<2cm

    N1：无淋巴结转移

    M0：无血运转移

    Ⅱ期：T2N1M0

    T2：癌肿已超出胰腺包膜，一般<5cm，已侵及邻接组织、胆管或十二指肠，或胆管内有多发病灶

    N1：第一站淋巴结已转移

    Ⅲ期：T2-3N1-2M0

    T3：胰癌已侵及胃、脾或腹膜后组织如PV或SMV，一般>5cm

    N2：第二站淋巴结已转移

    Ⅳ期：T2-3N1-3M1

    T4：胰癌已与周围组织固结

    N3：已有第三站淋巴结转移

    M1：已有肝转移或其他远处转移

    【临床表现】

    胰腺癌的早期往往无特异性症状。在早期表现为上腹不适，往往出现隐痛、胀痛、钝痛等。在餐后症状加剧，这可能因胆管有不同程度的梗阻，餐后，尤其在高脂饮食后胆、腋液分泌增加，压力增加所致。当胰腺癌位于胰腺尾部在早期症状尤为隐蔽，仅感左上腹不适、胀痛。及至胰腺癌发展至中晚期则症状即很明确：黄疸逐渐出现，且进行性加重及时深度黄疸，大便亦逐渐变为陶土色，同时出现高胆红素血症所致的一些皮肤瘙痒等。当病情进一步发展则疼痛剧烈，牵扯至腰背部，昼夜难眠，系癌肿侵犯腹腔神经丛所致。胰尾部肿瘤由于压迫脾静脉则脾脏增大，左胁部剧痛，有时癌栓侵及脾静脉、门静脉而出现区域性门脉高压，继而出现低血蛋白症，大量腹水出现。胰腺癌的病程晚期则体征明显出现：深黄疸、肝大以至可触及胆囊、上腹部可触及包块有压痛且包块固定等。

    【并发症】

    常见的并发症如创伤性休克、腹腔内感染、胰胆瘘、大出血等。

    【辅助检查】

    一. 肿瘤相关抗原测定 利用单克隆抗体技术发现有许多新的肿瘤相关抗原，有的对胰腺癌的敏感性较高。

    1.CA19-9和CA50：正常胰腺组织能够表达CA19-9和CA50，组织化学显示，CA50存在于小的末端导管和中央腺泡组织中，在大导管着色最强，而CA19-9极少在小导管差色，正常的胰岛细胞对CA19-9和CA50都不表达。临床发现抗原血清浓度与胰腺肿瘤大小两者高度相关。CA19-9对胰癌检出率与CT相当。Sakahara以37μ/ml为阈值，肿瘤直径<3cm、3～5cm、>5cm的病例中，CA19-9的阳性率分别为13%、90%和92%。

    Alberto用固相放射免疫法检测CA19-9，他以40μ/ml为标准，诊断胰腺癌的敏感性为90%。Farini以17μ/ml和37μ/ml为CA19-9的阈值，检查130例胰腺癌和慢性胰腺炎者，诊断的敏感性分别为86.7%和62.3%，特异性分别为73.3%和87.0%。Sakahara以CA19-937μ/ml为标准，检查55例胰腺癌和22例慢性胰腺炎，其准确性为83%。一些学者认为当CA19-9<200μ/ml时则切除的可能性大，肿瘤切除后CA19-9的值能恢复至正常水平者预后较好。当术后CA19-9再次上升则说明肿瘤复发或转移，但慢性胰腺炎急性发作时，CA19-9再次上升则说明肿瘤复发或转移，但慢性胰腺炎急性发作时，CA19-9亦可升高。

    若能把CA19-9做为普查的抗原则很有意义，将分界值定为120μ/ml，高于120μ/ml的高度怀疑为胰腺癌者，在总人群中的阳性率为85%。在有黄疸的人群中则其阳性预测值为100%。

    2.SPan-1：SPan-1是由Balb/c小鼠与产生粘蛋白的人类胰腺癌的一个细胞系统免疫作用产生的单克隆抗体。Satake报道SPan-1诊断胰腺癌的敏感性、特异性及准确性分别为81.4%、67.5%。71.1%。亦有的学者报道SPan-1的敏感性最高者可达100%，特异性可高达82.9%。

    3.粘液糖蛋白：粘液糖蛋白经常出现于胰腺癌病人血清中。Parker研制了一种酶联复合物(CAM17.1/WGA)，将其加入检测的血清中，可检测出糖液糖蛋白的存在，而对胰腺癌作出诊断。单独使用CAM17.1/WAG诊断胰腺癌，其敏感性为78%，特异性为76%。若与CA19-9联合使用，可将敏感性提高到85%，特异性并未提高。

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