(三)全胰切除术

    针对Whipple术式对胰头癌治疗存在的问题，许多学者相继采用全胰切除术。Mossa等报道全胰切除的手术死亡率以及3、5年生存率(表2)。

    表2 全胰切除术的死亡率、生存率

    报道者 例数 手术死亡率(%) 生存率% 3年 5年 Moossa 64 6 57 21 Brooks 34 11 30 17 Van Heerden 51 14 9 2.3 Avran 42 28 5.7 从表中可以看出，全胰切除死亡率较高，3、5年生存率Moossa、Brooks高一些，而Van Heerden、Avran的生存率并无明显增加。而术后要长期依赖胰岛素和胰酶的外源性供应。此外尚存在着一些问题：全胰切除对淋巴结清除仍不完善，Cubilla对Whipple术式、全胰切除、区域性胰切除者的淋巴结数目进行比较，平均为28、48、73，可以说明淋巴结清除是不够彻底；当胰癌累及了内脏血管，全胰切除亦是禁忌的；常规的胰腺切除，在胰腺切缘只要无肿瘤存在，可以达到全胰切除的后果；全胰切除后上消化道出血远远高于Whipple术式。因此，对全胰切除术要慎重使用。

    (四)区域性胰腺切除

    区域性胰腺切除又称之为“超根治”或“扩大根治术”。其手术范围：胰肿瘤本身胰腺周围组织、区域淋巴结和淋巴结组织、胰段门静脉大块切除。并将此术式分为几个类型。Ⅰ型：胰腺本身的次全或全切除；Ⅱ型：主要受累动脉和肠系膜上、下动脉、腹腔动脉以至肝动脉切除，用人造血管或大隐静脉移植；O型：不切除血管，淋巴结廓清范围较广，包括双侧肾包膜的上1/2、肾蒂血管、输尿管，并向内侧清扫下腔静脉和主动脉前半周径，以及两者之间的淋巴结和软组织。这一手术的破坏性较大，5年生存率有所提高。Fortner报道的病例早期死亡率较高(30%)，及至1980～1984年的第二阶段死亡率为6%。对晚期肿瘤的疗效并未提高。宫崎逸夫主张对Ⅰ、Ⅱ期病例行扩大廓清术，他报道的34例胰头癌切除术后，5年生存率20.8%，其中能够耐受扩大廓清术的17例，5年生存率为40.3%。

    胰腺癌的“超根治”手术，此术式从解剖上以及有限病例的随访结果来看，是优于Whipple及全胰切除术，但有许多地方要进一步完善，而且推广起来难度亦较大。

    (五)胰腺癌的外科姑息治疗

    胰腺癌的发病率在增长，而手术切除率并未相应提高，因此，当前对外科姑息疗法仍值得探讨。

    1.Watanapa综合1971～1990年的9809例胰腺癌手术资料：

    (1)1971～1980年共4157例，切除手术436例(10%)、转流术1854例(28%)、剖腹探查术1162例(28%)、未予以治疗705例(17%)；在资料完整的3079例中，386例切除手术、1654例转流手术和1039例仅做探查手术的死亡率分别为17%、17%和36%，其平均生存期分别为12.7月、5.4月和2.6月。

    (2)1981～1990年共5650例，切除手术859例(15%)、转流手术2788例(49%)、剖腹探查1215例(22%)、非手术胆道减压87例、未予以治疗701例(12%)。从上述说明1981～1990年比1971～1980年胰腺癌的手术切除率由10%增至15%，姑息性手术也由1071～1980年的49%增至1981～1990年的57%，单纯剖腹探查已由28%降至22%。近3年来手术切除率又有一定的提高。这一提高是由于各种诊断手段如B超、CT、MRI、SAG等的广泛使用，以及与手术操作和围手术期的正确处理是分不开的。另在2268例中(资料完整)，481例切除手术、1144例转流手术和634例探查手术的死亡率分别为9%、14%和18%，其平均生存期分别为17.0月、6.6月和 3.1月。

    (3)胰体、尾癌治疗仍无多大的变化。1973年Richards报道70例胰体尾癌，50例行探查术，其中仅手术切除4例(8%)，转流手术3例(6%)，其余病例(43例)仅仅探查。至1986年Matsuo报道100例胰体、尾癌，其中能切除者仅7例，转流术17例，70例仅作剖腹探查。原因是体、尾部的癌肿难以早期发现，及至症状明显时多已转移。

    2.姑息性切除术：

    对于胰头癌的治疗，一般不主张施行姑息性切除术。因姑息性切除的死亡率仍在5～10%；并发症与标准的胰十二指肠切除相似；术后平均生存仅10个月与转流术平均生存6.6月相比无明显优越性。

    3.转流手术：

    转流手术之目的是为减轻梗阻性黄疸。通过胆管置支撑管以及手术转流两种方式。Hyotry等综合1807例胆道手术转流、490例经皮胆道内置支撑物、689例经内镜支撑物置入的治疗结果：30天内死亡率分别为12%、9%、14%。成功率分别为93%、92%、90%。

    手术转流可行胆囊空肠吻合、胆总管十二指肠吻合等。当视具体情况而定，若用前者则必须验证胆囊管通畅时方可使用。胆肠内引流后，是否需同时行胃肠综合，当视胰腺头部癌肿是否压迫十二指肠，若有压迫的现象则应同时加以胃空肠吻合。

    4.胰腺疼痛的处理：

    胰腺癌的疼痛是十分剧烈的，晚期多因神经压迫所致。因此，胆道转流术并不能缓解剧疼，只能解决一些因淤胆而产生的胀痛。化学性内脏神经去除术有一定的疗效。Gardner采用5%石炭酸杏仁油40ml注入内脏神经，80%可获得疼痛缓解。外束放射线照射亦能起到缓解疼痛的作用。

    (六)术中放疗

    胰腺癌疗效令人失望，往往是因胰周组织癌性浸润和胰腺切缘仍有半数以上残留有癌细胞。虽然自70年代以来已应用体外放射治疗，但效果亦欠佳。因而采用术中放射治疗(Intra-operative radiotherapy,IORT)。IORT能够一次大剂量直接照射肿瘤及其周围组织，其照射范围较准确，对周围组织影响较少。IORT是既为胰腺切除术后的辅助治疗，又可对难以切除的癌肿之用。若有远期转移则效果难以肯定。

    IORT是用高能电子束在术时照射，另一种是在术中将放射能源植入后再通过后装机予以放射。高能电子放射治疗系由直线加速器产生，可根据肿瘤的范围应用相应探头。在一个大手术野中可行多区域照射。照射时要避开或予以保护正常组织。IORT后再结合体外照射。IORT后再加外照射及高温透入(可用超声透热器)则可提高疗效。

    IORT照射后可杀伤局部癌细胞和控制局部复发。Hiraoke对15例行胰十二指肠切除并加网膜淋巴结切除者进行照射。用30Gy对腹腔动脉、门静脉、肠系膜上动脉、下腔静脉等处照射，5年生存率达33%。Ozaki用IORT并加用丝裂霉素行肝动脉、门静脉灌注，术后继续应用丝裂霉素，1、3年生存率分别为88%和53%，而只行根治者1、3年生存率分别为26%、10%。

    IORT后能够有效的缓解顽固性疼痛，机制尚不清。IORT并对机体的免疫功能，如对NK细胞、LAK细胞以及干扰素活化杀伤细胞等无明显抑制作用。IORT有时可出现一些并发症，如胃、十二指肠溃疡、出血、穿孔、吻合口漏等，少数可发生主动脉瘤、血栓、椎体坏死、周围神经损伤等。若放射治疗掌握得当，照射野能做到妥善保护，则并发症可以明显减少。

    三、胰腺癌手术后处理

    术后常易发生下列问题：

    1.血容量不足

    由于胰头十二指肠切除术后创面大、腹膜后淋巴循环丰富，故渗出量甚多。术前病人已处于长期的营养不良、低血浆蛋白状态；术中出血量大，手术时间长，水分蒸发量亦很大。因此，术后的水分、晶体、胶体均要相应输入。若仅按常规量补充则血容量远远不够。

    大量输液时的监护甚为重要。除观察血压、脉搏外，并放置导管观察尿量。置中心静脉压插管，不断地测中心静脉压和血气。间断地应用利尿利。

    当有深黄疸时，由于高胆红素血症等因素，肾脏已有不同程度的损害，尤应观察肾功能的变化。

    急性血容量不足多发生于术后48～72小时，此时要大量补充之，有时在24小时内要输入7000～8000ml晶、胶体，才能维持足够的血容量。

    为了减少渗出，术后72小时内要给以足够的血浆、白蛋白等。

    2.各引流管的观察及拔管时间

    术后各引流管的观察如渗液量、渗出物的性状等十分重要。过多过少的渗出均不正常，应根据手术的方式、各引流管放置的部位等加以综合分析。

    掌握拔管的时间，以及拔管的指征甚为重要。过早拔除达不到引流的目的，腹腔内积液得不到引流，则易于发生腹内感染，胰液渗出等将腐蚀周围的脏器。拔除过晚不但引流管被纤维蛋白堵塞，并成为感染灶。

    (1)胰头、十二指肠床引的引流管：在术后72小时渗液逐渐减少，即可拔除。或先退出一部分，观察12小时，若仍无渗液即可完全拔除。

    (2)胆管空肠吻合口的外引流管：若渗液不多，通常在术后48小时即可拔除。

    (3)胰管空肠吻合口周围的引流管：72小时先拔除烟卷引流，继而拔除乳胶薄膜引流管。血浆引流管留置时间应在10天左右，旨在使其成为一个纤维窦道，即使有胰漏亦可沿此引流管流出。10天后若无胰液外渗，则可将血浆管逐渐退出。

    胰管空肠吻合口支撑着；术后要妥加保护，它不但起着支撑作用，而且把胰液引流到肠内、体外，从而养活了吻合口瘘的发生率。术后48小时内胰液减少，嗣后每日可引流出数百毫升(300～800ml)。拔除时间以术后2周左右为宜。

    (4)T型管：放置T型管不但减少胆管瘘的发生，由于其一臂在空肠内，又可养活胰瘘的发生。通常在术后2～3周拔除。拔管前应先夹管1～2天。

    3.对胰瘘的处理

    胰瘘及其所致的腹腔内感染、出血，是胰十二指肠切除术的严重并发症。胰瘘的来源往往来自胰管空肠吻合处，以及胰腺的断面，开始为胰液漏出，继而形成窦道而成为瘘。若为胰腺的断面瘘则经充分引流，数日即可停止，若为胰腺空肠吻合处瘘，则应加强引流，以至负压引流，有时改用双套管引流。此时应持续全静脉内营养，一般3～4周大部分病例可以愈合，可适当使用善得定以加速愈合，对瘘口不可随意搔利，引流期间瘘口周围予以保护，防止皮肤被胰酶消失。

    4.对出血的防治

    胰十二指肠切除后，出血可能来自：胰腺断面及周围的血管；各个吻合口；胃肠道粘膜。来自胰腺断面及其周围的血管，出血量一般均很大，出血常难以控制。

    对出血的防治：术后使用止血剂有一定效果，但更主要的是术中止血及各引流管要放置得当，术后观察各引流管是否真正达到引流目的。若胰管内的支撑引流管，每日可引流出300～800ml胰液，胰空肠吻合口周围的各引流管，又能引流出胰断面的渗出液，胰腺周围无胰液积存，加之胰空肠吻合口的背侧有大网膜覆盖，则不会消化其周围的大血管，如胃十二指肠动脉的残端、胰腺上下动脉等。

    胆道空肠吻合口、胃空肠吻合口的出血，通过T型管及胃管引流出的液体，可以明确诊断。这些部位的出血量均不甚大，经姑息治疗后多可停止。

    胃肠道粘膜的应激性溃疡出血，多系慢性出血，表现为柏油样大便，除使用常规的止血剂外，并予以口服或静脉滴注甲氰咪胍米，不可贸然手术。

    5.对内、外分泌功能的观察

    胰大部切除术后常致脂肪的消化吸收功能障碍。切除60～85%不致发生严重腹泻，当切除90%左右则常导致胰腺的内、外分泌功能障碍。要不断地检测血糖的变化，并观察大便的性状，相应地予以补充胰岛素及胰酶。

    【病理改变】

    一、临床病理、分期

    胰腺癌为胰腺外分泌组织所发生的恶性肿瘤。大多数来自导管上皮，少数来自腺泡上皮。胰腺癌占所有癌的1～4%。

    1.大体所见：

    胰腺癌发生在胰头者占70～80%，体、尾部占20～30%，遍及全胰腺者少数。肿瘤多向胰腺表面隆起，形成硬实结节或粗大结节、灰白色，肿瘤界限往往不清。癌肿大小不等，体积小的腺癌可埋于胰实质内，但其周围的胰腺组织往往陷于硬化，有时胰腺可变形。胰腺癌有时与慢性胰腺炎很难鉴别，以至将慢性胰腺炎误为胰腺癌而行根治术。胰头癌常侵及十二指肠壁，则与壶腹部的正常关系模糊不清，但十二指肠粘膜一般尚正常。癌肿的切面呈灰白色、质硬，少数呈胶冻状、乳头状或囊状，较软，若有出血坏死则亦可变软。

    2.光镜所见：

    按其组织形态可分为腺癌、腺鳞癌、粘液腺癌、囊腺癌及乳头状囊腺癌、巨细胞癌、腺泡细胞癌及未分化癌等。

    (1)腺癌(Adenocarcinoma)：又称导管细胞腺癌、柱状细胞癌等，为最常见的类型，约占90%，癌细胞多呈高柱状或立方形，核圆或椭圆形，多在基底部。胞浆多呈水样透亮染色，无颗粒，偶见纤毛。癌细胞围成大小不等、形态不规则的腺腔，腺腔有时扩张，但不成囊状。有的腺癌，巢小而一致，呈小腺管样结构，粘液染色多呈阳性。

    (2)粘液腺癌(Mucinous adenocarcinoma)：又称胶样癌，较为少见。腺癌的腺腔明显扩大，并含有多量粘液。有时可见大量“印戎细胞”，可漂浮于粘液中，亦可成堆出现。

    (3)囊腺癌及乳头状囊腺癌(Cystadenocarcinoma and papillary cystadenocarcinoma)：占腺癌中的小部分。腺癌癌巢扩大成多数囊腔，腔壁癌细胞呈乳头状生长伸入腔内，甚至充满囊腔。

    (4)未分化癌(Anaplastic carcinoma)：细胞较小、胞浆稀少，核小，梭形成圆形，核仁较明显。癌细胞常弥漫成片浸润，部分可排列成巢索状而呈单纯癌样结构。粘液染色常阴性。

    其他：腺泡细胞癌、巨细胞癌、腺鳞癌等更为少见。

    以上各种类型，有时可在同一癌组织中出现构成混合型胰腺癌。

    在胰腺癌周围的正常组织内，均可见有导管上皮的杯状细胞增生肥大，粘液腺体增生或鳞状化生；导管上皮乳头状增生及异型性增生，甚至形成原位癌及早期浸润癌，此变化尤以腺癌为多见，则可说明胰腺癌是由导管上皮发生的。胰腺癌常伴有较广泛的血栓形成，癌组织不仅仅侵入局部门静脉、肠系膜静脉、脾静脉等形成血栓，而且在周身其他各处亦可形成血栓。

    3.胰腺癌的生物学特点：

    胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生有密切关系，在一些手术切除的标本中也发现了胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生的共同现象。因而胰腺导管上皮增生可能为胰腺癌的癌前病变。Pour等报道胰腺导管上皮增生的发病率为57%，胰腺癌的发生率为10%。Furuta将胰腺导管癌分为：肿块型和导管扩张型两类。他们可以发生在主胰管、分支胰管及胰管终末分支与腺泡。肿块型胰癌主要发生于胰管分支部位，以管状腺癌为主。导管扩张型胰腺癌好发于主胰管，以；乳头状癌为主，另伴大量粘液，在导管内弥散生长。肿块型胰导管癌是从外周向中心主胰管生长，因此，这种癌造成主胰管扩张是增大的癌肿压迫或阻塞主胰管。导管扩张型胰管癌则在主胰管或邻近主胰管的分支胰管处发生，早期容易出现主胰管狭窄，而产生狭窄远段的主胰管扩张，因这种癌分泌粘液较多，则肿瘤细胞易于在导管内播散。导管扩张型胰癌影像检查较易早期发现，其预后较肿块型为好，手术切下标本看，绝大部分的导管扩张型胰癌，局限在胰腺内。

    胰腺癌的另一生物学特点，虽为小胰腺癌，而癌细胞已通过淋巴管、周围的神经、疏松和结缔组织向邻近浸润和转移。往往癌细胞在侵入淋巴结前，已有周围神经、淋巴管的浸润。

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