1988年全国胰腺疾病专题讨论会纪要：“对于这种恶性梗阻性黄疸在术前是否先期引流(如PTCD)不能一概而论，如病程短、消耗轻、估计能耐受手术，作不作先期引流，后果区别不大，一般不作常规引流”；“因作PTCD发生并发症(出血、感染、脱管、胆漏等)的机会多，一旦发生后常会失去有效切除的机会。若高胆红质血症已累及肾功能，则为保护肾脏，应考虑先行引流术”。

    我们所经历的恶性梗阻性黄疸病例，绝大部分术前不予以先行引流。在积极的术前准备下予以手术。若行PTC检查时，一般的在手术的前1天或手术当日进行。手术前1天进行时，待造影结束后应尽量将积存的胆汁抽净，一般不会引起胆漏。

    (二) 胰头十二指肠切除术(Whipple/Child手术)

    Whipple于1935年提出的术式治疗壶腹周围癌，后经Child加以完善，迄今半个多世纪一直用此术式治疗壶腹周围癌。遗憾的是Whipple氏术式对胰头癌手术的切除率及术后效果均不满意，一方面是胰头癌的生物学特性所决定，另一方面这种术式亦有其治疗的局限性，从而又应用全胰切除以及区域性胰切除术等术式治疗胰腺癌(下面再行讨论)。

    Whipple术式虽然为常用的术式，但有几个问题尚需讨论：

    1. Whipple术后胰腺内外分泌功能

    胰岛细胞大部分分布在胰尾，其次为胰体，而胰头部最少。Whipple艽作的范围是胰腺头部以及肠系膜右侧的胰腺组织。胰尾以及胰体的大部均保留，是否会发生糖尿病。有人报道此术后约15%迟早将会发生糖尿病。Yasugi等报道若切除85～90%的胰腺则几乎100%发生糖尿病，切除75～85%在术后8～12周发生延迟性糖尿病，切除小于70%者不会发生糖尿病。典型的Whipple手术切除范围<70%是不会出现糖尿病的，我们的病例(45例)尚未见到发生胰腺的内分泌功能障碍。外分泌功能是否不足仍取决于：残留胰腺的量；残留胰腺癌的处理。若保留50%的胰腺组织，胰腺管又系与空肠正确的吻合，吻合后又无狭窄，则残留的胰腺的外分泌功能得以维持。

    2.术中诊断易发生的失误

    胰头癌及壶腹癌在术中诊断的失误屡有发生，必须予以重视。

    胰头癌：常被误为慢性胰腺炎，或将慢性胰腺炎误为胰头癌。这两者的鉴别常较困难，有时将慢性胰腺炎误为胰头癌，行胰头十二指肠切除术者，亦有报道。有时胰头癌与炎性同时存在，特别是肿瘤埋藏于慢性炎症肿大的胰头之中，则诊断尤为困难。其鉴别诊断的要点是：慢性胰腺炎，胰腺常呈一致性肿大，周围常有炎性水肿。胰头癌的肿块往往甚为坚硬。当胰腺管受阻塞时，则常呈扩张状态，胰腺周围少有炎性渗出。

    为了明确诊断，可在术中用细针穿刺活检，尽量避免做组织做活检术。切下的胰腺组织过浅，往往难以有阳性发现，而过深、过大虽经缝合，仍然会发生胰瘘等并发症。

    壶腹癌：一般情况下，经充分游离十二指肠后进行触摸检查，可做出初步判断。若切开胆总管以手指由胆管内触诊，则为诊断又进一步提供了依据。

    但值得注意的是在切除前要弄清：

    (1)肿块属于什么性质？良性抑或恶性？

    (2)结石性肉芽肿抑系肿瘤。少数情况下因结石嵌顿于壶腹部，长期的慢性刺激，在结石周围增生许多肉芽组织，将其误为肿瘤。

    鉴于胰十二指肠切除，系严重的破坏性手术。除经上述的两种触摸方法诊断外，尚需切开十二指肠直接观察十二指肠乳头的改变，典型的征象是乳头呈菜花状突起，触之易出血，当取冰冻切片检查。有时病变不典型，应切开Oddi氏括约肌直视下观察。当发现结石与纤维肉芽组织同时存在，亦当做冰冻切片检查，以防长期炎症刺激发生恶变。

    3.要全面地进行探查

    在行胰十二指肠切除前，未进行腹腔内的全面检查，及至手术做完，或进行至一定程度时，方发现远处有转移灶，结果进退维谷。这种情况时有发生。故在决定行胰十二指肠切除前，必须按下列顺序检查。

    全腹部探查：在探查过程中要有条不紊，通常先检查肝脏、肝十二指肠韧带、小肠根部、横结肠系膜、盆腔等顺序，若无转移灶再进一步探查。

    胰腺周围的探查：这一步骤是手术能否完成的重要环节。沿横结肠切开胃结肠韧带，将胃体拉开，检查胰腺表面、腹腔动脉周围、胰腺上下缘，以及腹主动脉周围有无转移病灶。无任何转移迹象时，再进行下一步检查。

    将十二指肠外侧腹膜切开，充分游离胰头，主要检查县头与下腔静脉有无粘连和癌性浸润。

    当上一步骤检查正常时，再进一步探查胰颈与门静脉、上肠系膜动、静脉有无癌肿浸润。先将胆总管切断(图1)。断离胆总管时，应尽量靠近十二指肠上缘。随后切断结扎胃右动脉及胃十二指肠动脉。将幽门窦向下拉开，在胰腺颈部背侧轻柔地钝性分离，若与门静脉之间无粘连及肿瘤浸润时，再于胰腺下缘以同样方法分离，检查胰颈与肠系膜上静脉之间有无粘连，若上下可以“会师”，说明无任何粘连。

    (1)总管后探查门静脉有无肿瘤浸润

    (2)探查肿瘤与肠系膜上静脉的关系

    当上述任何一步发现有粘连或者癌肿浸润时，均不可贸然行根治术，否则将有酿成术中进退维谷，或导致大出血之虞。

    4.胰十二指肠切除过程中的几个问题

    切断胰腺常出现的失误：用锐器在胰颈一次切断是错误的。这样往往会将胰管切断回缩，为寻找胰管带来了极大的困难。应采取锐、钝性交替切割法，边切边行间断缝合，将至胰管部位时，仔细地解剖，切勿盲目地完全切断胰腺。一般情况下胰管均有扩张，其位置往往在胰腺投影的中上1/3交界处(图2)。较细的胰管找寻常甚困难，若认真仔细地分离，一般均可以找到，倘若回缩则不易寻找。

    胰腺管游离的长度以大于3mm为宜，在切断之前先切一小孔于其中插入一导管作为标记，切断后缝两针5-0的线以作索引之用。胰腺的断面应做双层缝合，当靠近胰管的断面缝合时，松紧要适度，以免压迫胰管。

    胰头背侧游离时易发生的失误：胰头背侧游离中易发生的失误，主要是血管处理不当。胰头背侧与门静脉、肠系膜上血管、腹腔神经丛相连。在游离过程中稍有不慎则导致出血。特别是在胰头背侧汇入肠系膜上静脉的小支，通常有3～6支，由于该静脉壁薄脆，不可钳夹，应使用3-0的丝线一一结扎后再切断(图4)。将这几支小静脉妥善处理后，则肠系膜上静脉与胰头已分离，小心将其拉向左侧。其后方即为肠系膜上动脉，剪开其结缔组织，把进入胰腺钩状突的动脉予以结扎，此时在胰头的背侧仅有较厚的一片腹腔神经丛相连，靠近胰头予以剪断。

    切除胃、胆总管下端、胰头、十二指肠以及部分空肠(曲氏韧带下方5～10cm)。上腹的后腹膜遗有较大的创面，渗出较多，必须彻底止血。易于忽略的是胃十二指肠动脉残端的保护，在胃肠、胰肠、胆肠重建前，应使用大网膜把该动脉的残端以及肠系膜上血管予以遮盖，以防胰液消失破溃大出血。

    例：张××，男，59岁。进行性黄疸已2个月，在黄疸加深的同时，伴有右上腹疼痛。经十二指肠低张造影等检查，诊断为壶腹周围癌。在全麻下行剖腹探查术。肝脏淤胆性肿大，胆管扩张，经仔细检查及乳头部冰冻切片检查，诊断为壶腹部乳头状癌，按常规行胰十二指肠切除术。胃十二指肠动脉残端结扎并贯穿缝合。胰腺空肠吻合的方式是采取对端套入法并入置引流。术后尚平稳，手术后第7天突然面色苍白，血压降至6.67/0kPa随即于腹腔引流口流出大量鲜血，腹亦相继膨隆。在加压输血下快速进入腹腔，腹腔已被血凝块积满。将淤血清除后检查胰腺空肠吻合周围，发现出血系来自胃十二指肠动脉的残端。此残端及其周围已被胰酶消化糜烂。随即将肝总动脉、肝固有动脉均予以结扎，出血即停止。于胰腺后方放置血浆管、薄膜乳胶管引流。术后引流管有少量胰液流出，10天后逐步拔除引流管，恢复良好。

    胆囊是否要切除？鉴于胆管肠道吻合手，Oddi氏括约肌失去功能，胆道内的正常压力难以维持，则胆囊处于排空不畅的状况，长期胆汁淤积，导致慢性胆囊炎，故应切除胆囊。

    5.胃、胆道、胰腺与空肠重建的几个问题

    要遵循分泌碱性器官应在上方的原则。为了中和胃酸、减少吻合口溃疡的发生，在与肠道重建时，应采取胆管空肠吻合、胰管空肠吻合、胃空肠吻合的顺序。

    胰管空肠吻合的方式可使用胰管空肠端侧吻合和胰腺空肠端端套入法两种(图6)。在一般情况下不宜彩胰腺空肠端端套入法，此术式术后发生胰漏的并发症高于前者。因此除非胰管很细，确实难以吻合时方可采用。

    胆管空肠端侧吻合。胆管管径一般均较粗吻合多无困难。为了防止胃液、胰液的返流而影响胆肠吻合的愈合，应在吻合的上方，置T型管外引流。

    胰管空肠端侧吻合失败的原因是胰管未能与空肠粘膜做到切实的吻合。吻合时缝合针数的多少，决定于胰管的管径大小，细者缝线亦不应少于4针，否则易发生胰瘘。为防止吻合口的狭窄，并能将胰液引至体外肠道内，应在胰管内置入一婴儿尿管，或相应粗细的硅胶管，由肠管戳孔拉至体外(图7)。支撑引流管置入胰管的深度，待导管置入胰腺管至不能再进入的深度后，退管1～2cm即可。

    胃空肠吻合按常规施行，需注意的是吻合口距胆、胰管空肠吻合口的距离，一般应在这两个吻合口下方至少20cm。旨在防止返流性胆、胰管炎。

    6.引流管的放置

    鉴于十二指肠切除术后的创面大、渗血多，特别是胰液的渗漏，对周围脏器的腐蚀、消化，将引起大出血、肠瘘等，应正确地选择并妥当地放置引流管。

    (1)引流管选择的原则：质软、引流通畅、刺激性小、管孔不易被纤维蛋白所堵塞。

    (2)引流管放置的位置：以下列方式为妥胆管吻合口附近置薄乳胶管及卷烟引流各一根。胰管空肠吻合口后方(背侧)，置烟卷引流一根。5根引流管分别做好标记，连同T型管一并拉出体外。各引流管引出体外时必须在腹壁另行戳孔。戳孔的大小以在麻醉状态下于引流管旁可容一指为宜。引流管决不可由腹壁切口拉出，否则胰液渗至腹壁各层，致而进行消化，使切口裂开。

    (3)由于胰腺空肠吻合是Whipple术中一个关键性步骤，倘若处理不当则将导致一系列的并发症，如胰漏、出血等以至手术完全失败。特别是胰液未能引出体外则胰酶原波激活，在漏的周围进行消化，造成大片组织坏死、出血，以至将吻合口完全溶溃。我们曾遇到1列因胰空肠吻合口漏引流不当将胃十二指肠动脉消化溃破，引起严重的大量出血。综合当前对胰腺管的处理：

    ①胰腺管、空肠粘膜对粘膜吻合：前面已介绍，此方法并发症少。若用支撑管并拉出体外是一最为安全的方法。

    ②胰腺管结扎：主张此法者认为手术简单方便又省时，发生胰漏少。方法是将胰管用可吸收线结扎，将残胰套入空肠腔内行双重的胰空肠吻合，约2周后结扎线吸收，则吻合处已愈合。有限的病例报道无胰漏发生，但胰管是否会狭窄、梗阻则不得而知。

    ③胰腺断端套入空肠：此法是将残留胰腺断面彻底止血后，直接与空肠行端一端套入(若空肠口径较小则可取行胰腺空肠端侧吻合)。此法较简单、不易发生胰漏。胰管是否狭窄尚无确切的资料。但有人报道采用此种术式者，不需依赖胰腺外分泌的供给。

    ④胰腺管栓塞术(Pancreatic duct occlusion，PDO)：胰腺管栓塞术是用栓塞剂将胰腺管1～2级支予以栓塞使外分泌液不能流出，从而使其不发生胰漏。栓塞剂有α-氰基丙酸脂(α-cyano-acry-lete glue)、氯丁橡胶(neoprene latex 671)。现国内生产的氰基丙酸脂作用较好。我们曾用其对冠状静脉(胃冠状静脉曲张)栓塞，效果较为理想，尚未见毒素副作用。Carlo报道51例胰十二指肠切除术，胰管用氯丁橡胶进行胰腺管栓塞，51例中2例发生胰漏，经超声和CT检查残胰未见明显的形态学改变。有10例经3年的随访未见胰腺内分泌有异常改变，均未发生糖尿病。

    胰十二指肠切除术，残留胰腺的处理是十分重要的，若胰腺管处理不当则将发生胰漏，以至发生不可收拾的后果。我们的有限经验是：首选胰腺残端的胰管粘膜-空肠粘膜端侧吻合，吻合口缝线4～6针即可。在吻合口内插入一刺激性小的硅胶管，通过空肠拉出体外。此导管一方面起支撑作用，另一方面可以观察每天胰液、量的变化，10～14天后拔除。空肠浆肌层与胰包膜妥为缝合，并在胰-空肠吻合口周围置外引流，有少量的胰液漏出可以充分引出体外，不会带来并发症。在一般情况下由于胰头处有不同程度的梗阻，远端胰管均有一定的扩张，绝大部分可以进行胰管-空肠粘膜吻合。若残胰胰管十分纤细且又回缩至胰实质内，无法进行粘膜对粘膜的吻合，只好采取胰断端空肠套叠式吻合。胰管结扎、栓塞术是一治疗方法，尚需进一步深入的观察与探讨，并通过大宗的病例进行长期的实践。

    通过几十年的临床实践对Whipple手术的适应范围、疗效有了进一步的认识。Whipple术式壶腹癌的效果最佳；切除率高达90%，5年生存率40～45%。而胰腺导管癌的切除率仅仅10%左右，5年生存率3.5～5%。Whipple术式对胰腺癌效果不好的原因，除胰腺癌本身的生物特性外，尚有一些因素为Whipple手术所无法解决的，这些是：胰周围淋巴结、血管浸润；6%左右病人胰腺癌是多中心的；约有半数病人的胰腺切缘有肿瘤存在。鉴于此则将胰腺癌的手术疗法予以扩大，如全胰切除，区域性胰腺切除等。保留幽门的胰十二指肠切除对胰头癌的治疗，尚有较多争议。

    关于胰头癌切缘的问题。Wilett报道1978～1991年麻省总医院72例胰头癌切除的情况。67例(93%)的标本做了病理检查，其中37例(51%)切缘有肿瘤侵犯。胰周软组织27例次、胰横断面14例次、胆总横断面4例次。而胃或十二指肠切除面无肿瘤侵犯。全组病人，39例术后接受放疗及化疗。35例切缘阴性者，其5年存活率、局部控制和无远处转移分别为22%、43%和37%。而37例切缘阳性者，其3年生存率、局部控制和无远处转移分别为6%、22%和19%。切缘阳性病人存活不超过41个月。他们又对病人进行了分析，阴性者，其病理特征和组织分型较好，或无血管侵犯，2年和5年存活率高达83%。病理学检查发现27例(38%)肿瘤延伸至胰周软组织边缘，从而表明肿瘤侵犯手术切缘或胰周软组织切缘占较大比例。

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