基于这种考虑，我们在北京朝阳医院呼吸加强医疗病房(RICU)中试行在上机后五天左右，一旦肺部感染控制窗出现后即拔除气管导管，然后改用无创性机械通气，继续帮助患者解决呼吸肌疲劳、通气不良的问题，并将这种方法与以前同样条件但继续使用经人工气道机械通气进行撤机的传统方法相对比。结果发现，采用无创方式帮助患者早期拔管的方法不但可以显著缩短使用有创机械通气的时间，其总的机械通气时间，即有创加无创通气的时间都明显地比以往的单纯应用有创机械通气的时间缩短，呼吸相关肺炎的发生率明显减少，病人耐受性好，撤机成功率高。由此也可以大大地缩短住ICU的时间和降低医疗费用 。

    这种方式实际上是将支气管肺部感染和通气功能不全/呼吸肌疲劳这两大影响上机和撤机的问题分两个阶段采取不同的方法解决：第一阶段，即上机早期，当感染和通气功能不全两者同时存在时采用经人工气道有创通气的方法迅速解决感染和严重通气不良问题；而当进入第二阶段，即当感染一旦获得有效控制，通气不良构成需使用机械通气的主要原因时，及时拔除人工气道以避免其以后可能引起的相关感染，改用无创机械通气继续解决呼吸肌衰竭或功能不全问题，以后逐步撤除呼吸机。

    对于肺部感染不突出但通气功能障碍严重而接受有创通气的COPD患者，在通气功能有所恢复后亦应尽早地改用无创通气，以避免呼吸机相关肺炎的发生，提高治疗效果。

    近期意大利和法国的两项研究显示了类似的结果[3，4]，印证了早期拔管序贯采用无创通气的有效性和临床应用价值。

    采用这种有创与无创序贯性机械通气策略的关键是及时、准确地识别和掌握有创与无创机械通气的切换点，即肺部感染控制窗或通气功能恢复中对无创通气的起始耐受点；正确地操作无创性机械通气是保证序贯治疗成功的另一重要方面。

    有创与无创序贯性机械通气方法是切实针对COPD病情特点和规律的机械通气策略，可以有效地改进治疗效果并降低医疗费用，有很好的临床实用价值，是值得提倡的撤机策略。其推广应用可望在较大程度上改善COPD合并呼吸衰竭治疗的面貌。

    四、无创性机械通气在COPD急性发作期合并呼吸衰竭治疗中的地位

    无创性机械通气的优点在于无人工气道及其相关合并症，呼吸机相关肺炎的发生率低；保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能；不需镇静剂；病人从生理和心理上均较易撤机；可以间断、长期或家庭使用。与经人工气道的有创性机械通气相比，其主要功能不足为不能有效引流痰液和通气效果不稳定。此外，无创通气的缺点尚有鼻口罩/鼻罩不适；面部皮肤压红；眼损伤；鼻口罩/鼻罩漏气；胃肠胀气等。

    目前认为，无创通气是COPD合并呼吸衰竭治疗的重要手段，其作用主要在于辅助通气泵功能，缓解呼吸肌疲劳[5，6]。无创通气的合理应用可以成功救治相当一部分COPD 急性发作期合并呼吸衰竭患者，使之免于插管；对于已行有创机械通气的病例亦可起到上述帮助早期拔管的作用。原则上，对于轻症病例，无创通气的指征宜放宽，以及时帮助纠正呼吸肌疲劳，进而改善通气泵功能并促进咯痰。甚至对于病情较轻，以往无机械通气指征的病例，亦可考虑较为积极地早期采用无创性机械通气，以有效地缓解呼吸肌疲劳，防止病情的进一步恶化。而对于重症病例，无创通气的指征宜严格，以免延搁抢救时机。特别是对于感染较重和气道分泌物多的病例，虽有应用无创通气亦获病情缓解的报道，但我们认为不应勉强使用无创通气，而应适时采用经人工气道的机械通气方法更有利于迅速、有效地控制感染和纠正通气功能衰竭，在较短时间内使病情缓解，此后则可以采用前述的以无创性机械通气的方法帮助尽快拔管。

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